浦添総合病院ERにホットライン用黒電話の不吉なベルが響き渡り、救急車の受け入れ要請が入りました。

「浦添救急隊からです。69歳男性。突然の呼吸困難感を訴えて救急要請。現在、橈骨動脈触知困難です!!受け入れお願いします!!」

こんな受け入れ要請がきたら、ビビって「受け入れたくない !! 」と思うのが研修医の本音でしょうか（!?）。でも大丈夫。どんなときでも、焦らず落ち着いてSPAM的アプローチを行えば、いくら重症に見える症例でも自信を持って対応できるようになります。
SPAMはPrimary SurveyとSecondary Surveyという２本柱から成り立つことは前回ご説明しました。今回はまず、「救急救命目的評価」の意味合いを持つPrimary Surveyについて、そのフローチャートに従いながら、実際にあった症例を基にご紹介しましょう。

まず、救急車到着までに患者さんの主訴、バイタルなどの限られた情報から、考えられる病態、鑑別疾患、初期対応などを頭の中に思い浮かべ、受け入れの準備を整えます。このときに役立つのが「SPAMアンチョコ・カード」（非売品）です。（写真参照）

これまでのSPAMコースでは、解剖学的アプローチ（ABCDアプローチ）や症候別アプローチ（頭痛、めまい、腹痛、胸痛）を行ってきましたが、それぞれのブースにおけるミニ講義の内容を１枚のポケットサイズのカードにまとめ、参加者に配布しています。コース中は鮮明な記憶として残っていても、時間が経つに従って大事なことも忘れていってしまうのはよくあることです。そこで、とっさのときにさっと知識を再確認できるよう、研修医達のポケットに入っているのがこの手作りカードなのです。ここには、SPAM的アプローチのフローチャートや、ERで遭遇する頻度の高い疾患や見逃してはいけない疾患、およびその対処法が、覚えやすいゴロ合わせなどとともにリストアップされており、救急車が到着するまでの数分間でさっと頭の中を整理して臨戦態勢に入れる状態にしてくれます。

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  SPAMアンチョコ・カードシリーズ
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  救急車受け入れ前に
  SPAMアンチョコ・カードに目を通す研修医

Primary Surveyは「救急救命目的評価」と位置づけられ、患者さんに接触して一番最初に行う評価です。患者さんの生命を脅かしている病態を素早く察知する必要があり、時に自分の直感が頼りとなることもあります。SPAM的には「危険な第一印象=First Impression」を特に重要視しており、まずはA（気道）、B（呼吸）、C（循環）、D（意識）の確認を行い、そのいずれかに異常があればすぐさま対処しなくてはいけません。

ここで登場するのがSPAM名物、その名も「SPAMのポーズ」です。（スライド参照）このポーズでFirst Impressionをとることで、患者さんの生命を脅かす異常を素早く、かつ確実に拾い上げることができるため、我々研修医はSPAMコース中も実際のERでも、何かあればすぐにこのポーズを取るよう徹底されています。

さあ、そうこうしているうちに救急車が到着しました。救急車に駆け寄り、自らドアを開けてPrimary Survey開始です。まずはFirst Impressionをとりましょう !! 救急隊員がストレッチャーを降ろす前からすでにFirst Impression把握は始まっていることをお忘れなく !!

まず、目に飛び込んできたのは、ストレッチャーにTrendelenburg体位で横たわり、リザーバーマスクをつけながらも苦しそうに呼吸している患者さんの姿でした。

(あ、これはかなりやばそうだな…。)

「先生、お願いします!! 呼吸困難感継続していますね。なんとか意識はありますが、橈骨動脈はやはり触れづらいです。」

直感で「これはやばい!! 」と感じた研修医。さて、これからどうするのでしょうか ??

(まずは「SPAMのポーズ」をとってこの人の生命を脅かす異常がどこにあるのかを確認しよう。まずは意識と気道の確認っと…。)
「大丈夫ですか～ !! 分かりますか?お名前を教えて下さい !! 」

「分…かる…。…浦添…太郎。胸が…、苦しい…。」

「分かりました。胸が苦しいんですね。もう病院ですからね。頑張りましょう !! 」

そう患者さんを励ましながらも、Primary Surveyはどんどん続きます。

(意識はあって発語もＯＫだ。ということはＡ（気道）とＤ（意識）はひとまず問題ないな。
次はＢ（呼吸）の確認をしよう。一文が言えないほど呼吸はかなり促迫している。リザーバーマスクでも呼吸困難感があるし…。明らかにＢには異常がある!!
次はＣ（循環）の確認。脈はどうだろう。橈骨動脈は…やっぱり触れにくい。手のひらも冷たい。ショック状態だ。Ｃにも異常があるぞ…。
ＢとＣの両方に異常がある!!急がないとこの人、本当に死んでしまうかも…。

実際の現場でのSPAMのポーズ

ここまでは、ストレッチャーが救急車を降りて初療室に移動する慌ただしい動きの中、しかもほんの十秒程度の間で行われます。この短時間でのFirst Impression把握が患者さんの生命を左右することもあるわけで、一瞬たりとも気が抜けない緊張の時間でもあります。そのわずかな時間を利用して自らの五感と知識を総動員し、患者さんの生命を救うポーズが「SPAMのポーズ」なのです。

フローチャートに従って進みましょう。First Impressionで異常があれば、それを周りに大きな声で宣言し、周囲に適切な指示をします。つまり、ERの中心で「誰か～!! IV、O2、モニター!!」と叫び、初療に不可欠なライン確保と酸素投与、バイタルチェックの指示、そして研修医にとって何よりも大切な応援要請をします。ここで指導医が駆けつけてくれるといいのですが…。

「呼吸促迫していて橈骨動脈も触れにくいです !! ショック状態です !! 応援呼んで下さい !! IV, O2, モニター!! 18Gでラインとって生食全開 !! 酸素はリザーバーマスクのまま !! 血圧は実測して下さい !! 」

指示を受けて周囲も慌ただしく動き出します。

「バイタル出たら教えて下さい。」

「先生、血圧測れないよ !! 末梢もしまっててラインとれない !! どうする !? 」

「他のバイタルはどうですか？SpO2は？」

「指先が冷たくて拾えないです。指導医の先生も他の救急車に対応中だし…。先生、どうするの !?」

Primary Surveyが進み、最後の「Vital Signのチェック」で「危険なバイタルサイン」の評価を行う段階まできました。が、ここで問題発生。患者さんの状態が悪くバイタルサインがとれないようです。

でも、事前にSPAMアンチョコ・カードに目を通し、Primary Surveyもきちんとこなした研修医には次の一手に自信がありました。さあ、これからどうする!?

続きは次回。SPAM的アプローチ～Secondary Survey編～で。

文責：第９回SPAM（Advanced SPAM）実行委員会代表　山内素直